Gedeon Richter Levosert® UID

Regeling in geval van plaatsingsproblemen met Levosert^® IUD.

Formulier in te vullen door de huisarts/verloskundige/gynaecoloog niet verbonden aan een ziekenhuis.

Benelux-QA-PQC-01-04

Contactgegevens zorgverlener/Plaatser IUD
Naam zorgverlener/plaatser IUD
Naam praktijk
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres

We sturen een bevestiging naar het ingevulde e-mailadres.
Telefoonnummer
Contactgegevens patiënte
Naam
BSN
Nodig 9 cijfers. Op dit moment ingevuld: 0 cijfers.
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Gegevens betrokken IUD
LOT
EXP
Informatie met betrekking tot de mislukte plaatsing
Datum van plaatsing IUD Datum van plaatsing IUD / DD / MM JJJJ
Datum optreden probleem Datum optreden probleem / DD / MM JJJJ

Bijvoorbeeld de datum waarop expulsie optrad, of datum van plaatsing indien mislukte plaatsing
Het gaat om een

Het gaat om een louter mislukte plaatsing expulsie andere medische klacht/bijwerking kwaliteitsklacht (houd in dit geval de betrokken IUD ter beschikking voor ophaling door Gedeon Richter!)
Omschrijving van de bijwerking of kwaliteitsklacht
Overigen
Ik ga akkoord met onderstaande

Ik ga akkoord met onderstaande Door middel van het versturen van dit formulier verklaar ik hierbij op eer dat er zich een probleem heeft voorgedaan bij het plaatsen van een Levosert^® IUD. Ik bevestig dat de betrokken Levosert^® IUD werd weggegooid overeenkomstig de lokale richtlijnen voor het hanteren van biologisch gevaarlijk afval (dit is niet van toepassing in geval van een kwaliteitsklacht) en dat het gebruik van Levosert^® werd/wordt gecontinueerd bij de patiënte waarvoor de aanvraag is ingediend. Daarnaast geef ik ApotheekZorg de uitdrukkelijke toestemming om de contactgegevens van de Zorgverlener/Plaatser IUD door te geven aan Gedeon Richter o.a. voor mogelijke follow-up vragen. De contactgegevens van de patiënte zijn nodig om de levering van een nieuwe Levosert^® IUD mogelijk te maken en zullen onder geen beding worden doorgegeven aan Gedeon Richter.

Wanneer u niet akkoord gaat met de voorwaarden kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Gedeon Richter Levosert® UID

Gedeon Richter Levosert® UID

Contactgegevens zorgverlener/Plaatser IUD

Contactgegevens patiënte

Gegevens betrokken IUD

Informatie met betrekking tot de mislukte plaatsing

Overigen