Hulpmiddelen: Contact

U heeft een vraag aan ApotheekZorg over hulpmiddelen?

We willen u graag goed van dienst zijn en vragen u daarom onderstaande formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Alvast hartelijk dank hiervoor.

ApotheekZorg Hulpmiddelen

Let op: velden met een * zijn verplicht.
Algemeen
Ik heb een vraag over *

Ik heb een vraag over Diabetestestmaterialen (en insulinenaalden) Drinkvoeding Incontinentiemateriaal absorberend (luiers, inleggers, broekjes) Incontinentiemateriaal afvoerend (catheters) Wondverbandmateriaal
Uw gegevens
Wat is uw naam? *
Wat is uw geboortedatum? Wat is uw geboortedatum? * / DD / MM JJJJ
Op welk telefoonnummer bent u overdag bereikbaar? *
E-mailadres *
Heeft u nog materiaal op voorraad? *

Heeft u nog materiaal op voorraad? Ja Nee
Tot wanneer heeft u nog voorraad? Tot wanneer heeft u nog voorraad? * / DD / MM JJJJ
Vraag
Vul uw vraag in *
Tot slot

Hartelijk dank voor het invullen van bovenstaande gegevens.
U ontvangt zo spoedig mogelijk een reactie van ons.

Uw privacy is belangrijk voor ons. Informatie met betrekking tot het privacy beleid kunt u terugvinden op onze website.